Pflegedokumentation
Hier führst du das Pflegetagebuch je Klient:in – jeder Eintrag hält chronologisch fest, was im Dienst beobachtet und geleistet wurde.
Live-Vorschau — echte Ansicht mit Beispieldaten
M47 · Pflegedokumentation
| Zeitpunkt | Klient:in | Kategorie | Dienst | Leistungskomplex | Bestätigt | Notiz |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 6.6.2026 | Position 2 | Erledigt | Erledigt | Geprüft | Wolf Spedition | Übergabe ok |
| 17.6.2026 | Datensatz 3 | Geprüft | Geprüft | Offen | Roth Handel | Nachkontrolle |
| 28.6.2026 | Eintrag 4 | Offen | Offen | In Arbeit | Meyer GmbH | Routine geprüft |
| 9.7.2026 | Position 5 | In Arbeit | In Arbeit | Erledigt | Kraus Logistik | Wartung fällig |
| 20.7.2026 | Datensatz 6 | Erledigt | Erledigt | Geprüft | Bauer & Co. | Defekt gemeldet |
Kein Screenshot: dieselbe Oberfläche, die du im Betrieb bekommst.
Was du hier tust
Über „Eintrag anlegen“ dokumentierst du eine Beobachtung oder Maßnahme: wähle die Klient:in, die Kategorie (z. B. Vitalwerte, Pflege, Mobilität, Ernährung, Befinden, Vorfall) und den Dienst (Früh-, Spät- oder Nachtdienst) und schreibe deine Notiz. In der Zeitleiste siehst du den Verlauf chronologisch, in der Liste filterst und durchsuchst du alle Einträge.
Tipps
Dokumentiere zeitnah und sachlich – die „Vorfall“-Kategorie hebt kritische Einträge rot hervor. Pflegekräfte dürfen ihre eigenen Einträge nachträglich ergänzen, auch ohne volle Verwaltungsrechte. Filtere nach Klient:in und Kategorie, um eine Übergabe schnell vorzubereiten.
Rechtliche Anforderungen
Die Pflegedokumentation erfüllt die Dokumentations- und Leistungsnachweispflicht nach SGB XI §113. Halte je Eintrag fest, welche Leistung erbracht wurde – nutze dafür „Leistungskomplex“ und „Dauer (Minuten)“ – und lasse die Leistungsempfänger:in den Nachweis über „Vom Empfänger bestätigt“ samt Bestätigungszeitpunkt quittieren. Für die MDK-Prüffestigkeit muss jeder Eintrag nachvollziehbar sein: Wer ihn verfasst und wer ihn zuletzt geändert hat, wird automatisch protokolliert; Nachträge bleiben so kenntlich. Lösche oder überschreibe bestehende Einträge nicht – ergänze stattdessen. Pflegedokumentation ist zehn Jahre aufzubewahren; das Feld „Aufzubewahren bis“ hält die Frist je Eintrag fest.
Datenschutz
Pflegeeinträge enthalten Gesundheitsdaten und damit besondere Kategorien personenbezogener Daten nach Art. 9 DSGVO. Sie unterliegen einem erhöhten Schutz: Erhebe und dokumentiere nur, was für die Pflege erforderlich ist, formuliere sachlich und teile Einträge ausschließlich mit befugten Personen. Der Zugriff ist über die Rechte-Matrix geregelt; ein eingeschränkter Lesezugriff je Pflegekraft wird separat ergänzt. Die zehnjährige Aufbewahrungsfrist ist gleichzeitig die Löschgrenze – nach Ablauf sind die Daten zu löschen bzw. zu anonymisieren.
Was drin ist
- Pflegeeinträge
- Verlauf
- Pflegeeintrag
- Eintrag anlegen
- Bearbeiten
- Löschen
- Kategorie setzen
- Dienst setzen
Steckt zusammen mit
Andere Bausteine aus demselben Bereich.
Medikation
Hier pflegst du den Medikationsplan je Klient und dokumentierst jede Gabe – wer hat wann welches Medikament gegeben, verweigert oder ausgelassen.
M48Tourenplan
Der Tourenplan ist der Tagesablauf einer Pflegekraft: eine Tour mit der geordneten Abfolge der Klienten-Besuche – als Liste oder Kalender.